您好,欢迎访问应急总医院
您所在的位置: 首页 >> 科室介绍 >> 骨科一部>> 科室动态 >>正文

科室动态

颈椎后纵韧带骨化的治疗

字号:+-14
今天要讲后纵韧带骨化症的治疗,这个疾病在医学上被缩写成OPLL,如果你看到医生的诊断里有它,你就需要学习今天这篇文章了。
1960 年 Tsukimoto 首先报道颈椎后纵韧带骨化( Ossification of the posterior longi tudinal ligament ,简称 OPLL )导致的颈脊髓病。由于黄种人中的高发倾向,目前的大宗研 究报告均来自日本和中国。北京大学第三医院骨科于 1980 年发表了国人 OPLL 的临床研究报告 ,目前国内在临床研究方面取得了很大的进步。 
OPLL 病因尚不明确。 OPLL 好发于颈椎,也可发生于胸椎。 OPLL 可压迫脊髓导致慢性脊髓 病的症状;颈椎 OPLL 但没有合并慢性脊髓病症状者,在颈部受到轻微外伤时,易于出现无骨 折脱位型颈髓损伤。 
颈椎 OPLL 由于在椎管内占位,可直接压迫脊髓而引起相应的慢性颈脊髓病,其临床表现 与脊髓型颈椎病相似,称为颈椎后纵韧带骨化症或脊髓型颈椎病合并颈椎 OPLL 。 
颈椎 OPLL 的发生发展均较缓慢,颈脊髓对于渐进性的压迫又有很大的耐受性和适应性, 因此早期可无任何临床症状,且进展缓慢。但颈椎 OPLL 一旦出现脊髓损害表现,往往为不可 逆性进展;颈椎 OPLL 出现脊髓压迫症状的时间一般在中年以后;合并发育性颈椎管狭窄以及 有颈椎不稳定者可以较早出现脊髓压迫的临床症状。 
轴性症状:在出现脊髓损害症状之前或同时,病人可以有轻微的颈部钝痛或僵硬等颈部 轴性症状。另外,颈部活动受限一般比较明显,特别是侧屈。颈部活动受限的程度显然与 OP LL 在纵向上的范围有关,纵向上范围越长,椎间运动越少。 
治疗 
治疗原则 
仅有颈部轴性症状,而没有颈脊髓损害症状者可采用非手术治疗,包括卧床休息、颈围 领制动、口服消炎止痛药、活血化瘀中药、局部外用药、理疗等。严禁对 OPLL 所致椎管狭窄 的患者行颈部重手法推拿按摩及大重量牵引治疗,以免导致严重的脊髓损伤。 
由于颈椎 OPLL 出现脊髓损害后,往往为不可逆性进展,因此,对于已经出现慢性脊髓损 害或者无骨折脱位型颈髓损伤的颈椎 OPLL 应当尽早手术治疗。手术的作用包括减除静态压迫 因素,以及通过融合手术消除颈椎椎间不稳定,从而达到缓解脊髓神经损害症状的目的。 
综合文献报告,目前手术治疗 OPLL 所致脊髓病及神经根病的总有效率为 70% 左右。 
颈椎 OPLL 手术入路及方式的选择尚有争论。由于颈椎 OPLL 多数合并发育性颈椎椎管狭窄 , OPLL 也常常对脊髓造成多节段的压迫,减压难以充分彻底;而且前路手术操作复杂,出现 脑脊液漏及术中损伤脊髓的风险较大,因此颈椎 OPLL 目前多选择后路减压手术。 
术前准备 
影像学资料: 
颈椎病合并 OPLL 的确诊有赖于影像学检查,全面准确的影像检查和分析有助于判断 OPLL 的病情,制定周密的手术方案。颈椎病合并 OPLL 患者手术前应当进行X线平片、 CT 及 MRI 检 查。 
X线平片 
X线平片是 OPLL 首选的检查方法。在已明确 OPLL 诊断者,还应加拍颈椎过伸过屈位侧位 X 线片,其价值在于可以发现颈椎不稳定节段,此处很可能伴有脊髓损害。在检查下颈椎时 ,因有肩部阴影的重叠,可使后纵韧带的骨化难以清楚显示。 
X 线平片的颈椎 OPLL 分型 (Tsuyama , 1984) : 1). 节段型( Segmental Type ): 2). 连续型 ( Continuous Type ): 3). 混合型( Mixed Type ): 4). 局灶型(或称孤立型 circumscribed type ): 
颈椎 OPLL 分布可从 C2 齿突后缘至 C7 ,部分可延续至上胸椎。 OPLL 以 C3 ~ 6 椎节最为多见 ,其中连续型多见于上颈椎,其它类型多见于下颈椎。 
CT 
CT 被认为是诊断 OPLL 的金标准。 CT 能显示X线片不能发现的骨化或钙化,或早期低密度 的骨化块;能够更加敏感的显示骨化块的厚度、形态、位置、范围、成熟度等。更重要的是 , CT 能显示椎管的形态和椎管狭窄的程度,还能显示黄韧带骨化,其与 OPLL 合并存在往往使 脊髓功能丧失更加严重。 CT 与脊髓造影结合 (CT M ) ,除具备 CT 的上述优点外还可清晰地显示 骨化块对硬膜囊压迫的程度及脊髓神经根受压后的形态变化,具有非常重要的临床诊断意义 。 
螺旋 CT 三维及矢状位重建比普通 CT 平扫可以更清晰直观地显示 OPLL 的形态、位置和范围 ,还能鉴别是连续型或是混合型的 OPLL 。 CT 横断片对于区分发生于椎间隙水平的局灶性 OPLL 与间盘钙化或增生的骨赘有一定困难,而螺旋 CT 矢状位重建能对其进行很好的鉴别,对于手 术方案的制定有更好的指导作用。 
MRI 
MRI 对钙化和骨化的显示不如X线片和 CT 直观敏感,其突出优点是能够清晰显示 OPLL 导 致椎管狭窄及脊髓受压后形态变化及髓内的异常信号,评估脊髓受压程度,对 OPLL 治疗方案 的选择具有重要的指导意义。 OPLL 在 MRI 图象上表现为受累椎体后缘与硬膜囊之间的低信号 区异常增宽,对于椎体前后径变宽而高度并未减低,或者失去正常凹弧形后缘的颈椎节段, 都要高度怀疑 OPLL 的存在。 
在颈椎病合并 OPLL 患者, MRI 检查在 T2 加权像上可见髓内高信号,往往表明脊髓受损害 最重的部位,既可以是脊髓受压最重处,也可以是颈椎节段性不稳的部位。 
手术治疗 
后路手术 
颈椎病合并 OPLL 患者,多数采用颈后路减压手术。特别是多节段受累的各型 OPLL 。 
后路手术包括椎板减压术及椎板成形术。椎板成形术在脊髓充分减压的同时,保留了颈 椎后方大部分的稳定结构,通过颈椎后方肌肉的重建以及术后项背肌的训练来保障颈椎正常 的顺列,保持了术后颈椎的稳定性,并且术后并发症少,优于椎板减压术。目前多数采用的 椎板成形术为单开门或双开门椎板成形术,其中,单开门椎板成形术手术操作简单、安全、 远期疗效满意,临床使用较为普遍。混合型 OPLL 存在骨化带之间的椎间关节明显不稳定者, 在后路椎板成形术的同时,是否同时行侧块钢板固定植骨融合尚有争论。半椎板切除术也有 一定的减压作用,也可采用。全椎板减压术后颈椎失稳发生率可达 50% ,而且术后可能因为 脊髓失去终板的保护,易于受到继发性软组织瘢痕的压迫而使症状复发,一般不宜采用。 
后路椎管减压手术的范围应根据影像学所示 OPLL 的范围及脊髓受压范围而定,由于 OPLL 的范围多数局限于 C4-6 的范围,因此颈后路减压的范围一般为 C3 ~ 7 。若 OPLL 向上延及 C2 齿 突后缘并有相应脊髓受压,后路椎管减压手术范围可上延至寰椎后弓切除;若 OPLL 向下延及 T1 ~ T2 ,后路椎管减压手术范围也可相应延长至 T1 ~ T2 ;对于某些 OPLL 在椎管内侵占较大的 情况,后路椎管减压的范围应当根据情况向上下超出一个椎节;对于合并上胸椎黄韧带钙化 者,可以一并行上胸椎的椎管后壁切除减压术。 
后路手术最大的优点是容易操作,对于颈椎严重损害、椎管狭窄严重者,安全性犹为重 要。另外,减压范围不受限,由于术后 OPLL 可能会进展,椎管扩大应充分。 
后路椎板成形术的并发症包括脊髓损伤、神经根损伤、颈椎不稳定、术后颈椎运动范围 减小以及术后颈项部轴性症状等。其中 C5 神经根麻痹是椎板成形术后令人头痛的并发症,多 数作者认为是由于椎管后方减压脊髓后移导致 C5 神经根拴系或受到牵拉所造成。虽然目前还 没有有效的方法预防由于 C5 神经根受到牵拉等所致的神经根损伤并发症,但幸运的是,多数 出现术后神经根麻痹的病例在术后 2 年内可自动恢复。 
前路手术 
一般来说,局灶型或节段型 OPLL 伴有显著颈椎间盘突出者,混合型 OPLL 存在骨化带之间 的椎间关节明显不稳定者,易于从前方减压者,可采用前路手术,前路手术减压方法包括骨 化块切除和漂浮法;也有较长节段 OPLL 选用前路手术者。手术时一般均需一个或多个椎体次 全切除及 OPLL 切除减压、椎体间植骨融合术。植骨融合的方法可采用大块髂骨块或腓骨移植 ,也可在椎体间置入添有碎骨块的钛网,再结合椎体钛钢板固定。对于前路椎体切除过多, 植骨融合内固定后稳定性仍然较差者,可以结合 Halo-vest 外固定。 
前方减压的优点是直接减压,通过前方融合稳定受累节段颈椎。缺点是手术时间长、出 血多,神经损伤的风险较大,对于合并椎管狭窄者减压不充分,手术范围仅仅局限在 C3 ~ T1 ;长节段的植骨还面临不融合和植骨块脱出的风险。当合并有硬膜骨化或骨化块与与硬膜粘 连者,更容易发生硬膜损伤及脑脊液漏,在这种情况下,可采用 OPLL 漂浮术,以达到脊髓间 接减压的目的,该法并未切除 OPLL ,而是将骨化块与周围椎骨游离后使其旷置,术后在脑脊 液的压力下,骨化块可逐渐向前移位,而使椎管扩大。骨化块的向前漂移需 4-8 周时间,平 均 6 周。 
由于 OPLL 常合并发育性颈椎管狭窄,其椎管有效容积极为有限,前路手术采用的后伸体 位以及术中植骨时的振动均可能导致脊髓损伤,瘫痪加重。手术应当使用球磨钻,小心操作 。 
由于广泛的前路多节段椎体次全切除融合术,将明显地影响颈椎生理活动,增加领近部 位椎间盘的负荷,因此如 OPLL 超过 3 个节段,不宜选用前路减压手术。 
此外,前路减压时还常常容易出现的问题是横向减压范围不够,术后复查 CT 时,往往可 以在 CT 的横断面上发现只是把 OPLL 的中间部分切除了,而两边的部分还依然存在。因此,在 前路减压时,应当仔细研究 CT 的矢状位重建片和横断片,计划手术时 OPLL 切除的纵向范围和 每一椎体的横向范围。应当仔细研究在 CT 横断片上 OPLL 距钩椎关节的距离,从而确定 OPLL 切 除的横向范围。一般来说,在钩椎关节以内操作,不会出现椎动脉损伤的情况。 
前后路联合手术 
椎管狭窄合并局限型 OPLL 或者混合型 OPLL 伴有巨大椎间盘突出或显著增厚的局限性骨化 块者,可以采用前后路联合手术减压,以最大限度地解除脊髓压迫,但前后路联合减压术, 手术创伤较大,对病人打击较大,其疗效和并发症还需进一步临床检验。 
前后路手术可分期进行,也可一期完成,取决于病人对手术的耐受性和前路手术必要性 的大小。首先行后路广泛减压,扩大椎管的有效矢状径,增加脊髓的有效空间( SAC-Space available for the cord ),然后再行前路的局部减压,这样安排可以减少前路手术时神经 损伤及脑脊液漏的风险。也可分期进行,手术间隔期间密切观察神经功能的变化,如果 JOA 评分功能有明显改善,也可以考虑继续观察。
相关科室 | 相关医生 | 相关文章 | 相关咨询 | 相关视频 | 相关疾病